八尾徳洲会総合病院,糖尿病,腐る,足,静脈,動脈硬化,壊死,潰瘍について
2015年12月7日更新
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    サーモグラフィーの有効性
    Q1. サーモグラフィーは、創傷アセスメントとして使用されますか?
    米国では、創傷ケアに限局してのサーモグラフィーの使用はされておりません。 スタンダードな計測機械もありませんし、保険会社からのReimbursement(保険点数)もございません。
    最近の創傷ケア学会や、創傷ケア関連の学会誌(Wounds、Ostomy wound management)、その他の医学誌(Lancet、JAMA、New England Journal of Medicine)等を見ても、米国では、創傷ケアの診断ツールとして、一般的ではないようです。
    Medlineの近年の医療文献においても、創傷とサーモグラフィーの関連性において、意義のある文献はございませんでした。
    American College of Cardiology・American Heart AssociationのPAD (虚血下肢)治療のガイドラインでも、サーモグラフィーには言及されておりません。おそらく、室内外の温度や、患者の状態(食前・食後、喫煙後など)の変化によって、測定値が異なることにより、意義のある温度計測が困難なことによるものと考えられます。
    参照: http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf
    Q2. 使用されているのならば、どのような活用法をしていますか?
    米国のミレニア・ウンド・クリニックでは、建設関係者に使われている携帯の赤外線温度計を使用し、急性シャルコー足の診断と治療経過の記録とモニターをしています。
    ご存知のように、急性シャルコー足病は蜂窩織炎や通風のように、赤く腫れ上がり、脈が強くなると同時に皮膚温度が上昇するという徴候があります。急性シャルコー足も、適切に除圧・歩行抑制やBisphosphonate静脈点滴で落ち着くと、高温の皮膚温度が正常値まで下がります。(写真左・中央:携帯赤外線温度計、右:急性シャルコー足のケース)

    糖尿病性足病変の再発防止を目的とした外科的処置
    一旦創傷が治癒すると通常は装具、足底盤、義足などでその再発を防ぐが、患者の中には足の変形がひど過ぎて十分な除圧ができなかったり、患者のコンプライアンスが悪くて装具を着用しなかったりする場合がある。
    又、認知症の患者に指導を遵守させることは困難である。このような理由により、糖尿病足における創傷再発防止の為に予防的外科手術が必要となるのである。
    手術は足にかかる圧を軽減させる為に突出した骨を削ったり、骨の構造を再調整するものがある。
    糖尿病患者の足の外科手術に対しネガティブになる必要はない。下肢救済は有意義なゴールである。圧がかかっている部位に続いて起こる感染を防ぐ為には動脈硬化を考慮しなくてはならない。低酸素血症のアセスメント(必要時は血管外科の協力も得て)は間違いなく重要である。患者の糖尿コントロール、術後のコンプライアンスの問題、全身状態などを踏まえて、足の手術に患者が適応するなら動脈硬化の実施に良い理由となる。
    糖尿病患者への足手術に対する多くの誤認が外科的手術に対するかなりの混乱を招いている。が、多くの糖尿病患者が選択的手術や除去手術と同様に感染から回復しているし、手術プランが正確になされていれば予後の経過も良好である。下肢切断のリスクを抱えているよりも、糖尿病足を外科手術することによってもたらされる利益の方が大きいと言える。手術によって足の機能がずっと長く保たれることになるし、糖尿病患者が関わる全ての足手術において有意義なゴールではないだろうか。
    糖尿病性足病変の手術は以下の4クラスに分けられる:
    クラスⅠ:選択的糖尿病足手術(痛覚のある患者において、痛みのある足変形を治療する)
    クラスⅡ:動脈硬化(痛覚を失っている創傷のない患者において、創傷発症や再発のリスクを減らす)
    クラスⅢ:治療的手術(創傷の治癒目的)
    クラスⅣ:緊急手術(急性感染の進行を抑える)
    今回はこのうちのクラスⅡ:動脈硬化の2手順について話したい。
    その手順とは種子骨のオペで、非常に簡単であり良好な結果が得られ、第一中足骨の下に胼胝や創傷の再発を繰返す患者にとって有益な手順である。
    先ずは解剖学的コンセプト、血流供給、術前評価から始めたいと思う。




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